但是又有新的问题，即怎样认定在具体的案件中，精神障碍对行为人刑事责任能力的影响。在这个问题上，精神病学家与刑法学家、司法机关，进行了一百多年的博弈。毕竟，刑事责任能力在本质上是刑法问题，因而精神障碍者刑事责任能力的认定标准是由刑法来规定的。综观世界各国近现代刑法，先后实行或者提出的精神障碍者刑事责任能力的认定标准，有三种基本类型。
（1）医学-生物学标准。医学-生物学标准从单纯的医学-生物学角度出发，仅以罹患精神障碍作为认定刑事责任能力的唯一标准。根据这种标准，只要确认行为人在行为时是否处于刑法规定的精神障碍状态，即可认定其是否具有刑事责任能力。上纲地说，这实际上是“有病无罪”论。其始作俑者，是1810年《法国刑法典》第64条：“精神错乱中所为之犯罪行为，不构成重罪或轻罪”。之所以产生在法国，与当时法国的精神医学比较发达而又不够严谨有关。医学-生物学标准是建立在这样一种错误观点的基础之上：精神病人的所有行为都是由精神障碍决定的。它忽视了精神障碍是如何导致犯罪的这个至关重要的问题。而且，根据这个标准认定刑事责任能力，必然地会造成对精神病学家的依赖。对行为人在犯罪时的精神状态作出判断，只有精神病学家可以胜任，其他人无能为力。而一旦精神病学家对行为人在犯罪时的精神状态作出判断，刑事责任能力问题就基本解决了。法官们只是在最后根据法律赋予他们的权力，决定是否接受精神病学家的结论。这种状况必然引起法官们和法学家们的不满。他们认为，刑事责任能力是法律概念而不是医学概念，在刑事责任能力认定问题上不能由精神病学家说了算。由于自身的缺陷和来自法律界的反对，医学-生物学标准影响日微。后来，《法国刑法典》也弃之不用。
（2）法学-心理学标准。这种标准虽然使用心理学方法，但性质是法学的。它以行为人在行为时是否具有自由意志为认定刑事责任能力的唯一标准。它反映出法律界对精神医学及其成果的怀疑和抵触。它承认某些人具有足以影响刑事责任能力的特殊心理状态，但回避探究此种心理状态的精神医学原因。这个缺点是致命的，因为要想准确、全面地认识、解释对刑事责任能力发生影响的心理状态，不探究这种心理状态的精神医学原因或其他病理原因是不行的。如果不探究这种心理状态的精神医学或其他病理原因，这种心理状态及其对行为人刑事责任能力的影响就不能被证实、被说明。根据这种标准，将会把看起来似乎可以辨认、控制自己行为但实际丧失辨认、控制自己行为能力的精神障碍者作为精神正常者对待。例如，对于在被害妄想支配下为自我保护而有预谋地杀害假想敌人的偏执型精神分裂症患者，如果不是首先诊断出他罹患精神分裂症，就会得出他是在精神正常的情况下进行犯罪的结论。同时，根据这种标准，如果不首先确定行为人是否罹患精神障碍，将会把短暂发生的生理性的精神异常现象与作为精神障碍表现的精神病理现象混为一谈，从而把精神正常者当作精神障碍者。另外，根据这种标准，也难以识破行为人对辨认能力和控制能力缺失的伪装。法学-心理学标准曾见于1869年北德意志联邦刑法草案：“当行为者在行为时，在被排除有自由意志能力的情况下，其行为不构成犯罪。”实际立法例并没有采用纯粹的法学-心理学标准的，或许《意大利刑法典》比较接近。尽管如此，作为一种主张，它以其纠正医学-生物学标准之偏的特征，对后来的立法和有关理论产生了重大的影响。
（3）医学-法学标准。医学-法学标准是前两种标准的结合，亦称混合标准、折衷标准。这种标准兼有医学-生物学标准和法学-心理学标准所长，而无其所短。它把精神障碍与犯罪行为纳入因果关系之中来考察，既考虑行为人在犯罪时是否处于精神障碍状态，又考虑精神障碍是否对行为人在犯罪时的辨认能力和控制能力发生影响，为尽可能准确地认定刑事责任能力设置了双重保险。医学-法学标准虽然来源于医学-生物学标准和法学-心理学标准，但并不是两者的简单组合。在这个标准中，医学-生物学标准和法学-心理学标准尽管没有完全丧失自己的独立性，但已经被有机地联系在一起，是一个整体的两个不可缺少的要件。根据这个标准对刑事责任能力进行认定，不是从医学-生物学和法学-心理学两个角度分别作出彼此独立的判断来互相印证，而是在一个连续的过程中考察行为人在行为时的精神状态和辨认能力、控制能力。第一，要认定行为人在犯罪时是否处于刑法规定的精神障碍状态。作出这一认定，除需考察行为人当时存在哪些精神病理现象外，还要分析行为人当时的犯罪行为本身,因为犯罪行为是行为人当时的最重要的表现，集中反映其精神状态。尤其应当重视对行为人的犯罪行为与其他人犯罪行为的异同加以比较。第二，要分析精神障碍与犯罪行为之间的相关性，认定精神障碍与犯罪行为之间是否存在因果关系。在这项工作中，一方面要分析精神障碍是否以及如何导致行为人实施犯罪，一方面还要分析行为人实施犯罪是否有其他原因。行为人即使在犯罪时处于精神障碍状态，但是如果犯罪与精神障碍无关，而是其他原因所致，精神障碍也不能成为减免刑事责任的理由。例如，一般地说，妄想可以使人丧失刑事责任能力，但是具体到某一犯罪人，他在犯罪时存在的妄想未必可以使他成为无刑事责任能力的人。《肯尼刑法原理》在谈到妄想症作为辩护理由时说，行为必须与妄想症有直接的关系，并举例论证：“一名男子尽管有精神病但仍被认定犯有诈骗钱财罪，因为当时他只是妄想他是一位著名王子的合法儿子。”“一个人患有精神病妄想症，幻想妻子与甲、乙和丙通奸，但他仍因杀死丁被判处了死刑”。第三，最后根据前两步分析，对行为人的刑事责任能力作出判断。虽然医学-法学标准也有不令人满意之处，但比较而言，它还是最为可取的。当今世界，多数国家包括中国都采用这种标准。不过各国立法在细节上不尽相同，大陆法系国家刑法的有关条款与英美法系国家采用的麦克纳顿规则和ALI规则的差异更是明显。
麦克纳顿规则的基本内容是：（1）在提出相反的证明使陪审团确信之前，任何人均被假定是精神健全的（此谓“无病推定”原则，后被各国采纳――法正居士注），并且具有充分程度的理智从而应承担犯罪的责任。（2）为了确立以精神疾病为根据的辩护理由，必须明确证明，被告人在实施犯罪行为的当时是处在因精神病所导致的缺乏理智的状态，以致不能理解他所实施的行为的本质和特性，或者如果他知道这一点，但他不知道其行为是错误的。（3）如果被告人认识到该行为是不应实施的，而且如果该行为在当时违反了国家法律，他就应当受到惩罚。麦克纳顿规则是世界上第一个医学-法学标准。
ALI规则的基本内容是：（1）如果一个人的犯罪行为是由于有精神疾病或精神缺陷，使其在辨认自身行为的犯罪性（非法性），或使其行为符合法律要求方面缺乏实质性能力，那么他对其行为不负刑事责任。（2）“精神疾病或精神缺陷”不包括仅由反复实施犯罪行为或者其他反社会行为所表明的变态人格。
大陆法系国家刑法的有关条款大同小异：基本原则是相同的，不同主要表现在文字表述上。中国1997年刑法的规定是：“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗；在必要的时候，由政府强制医疗。”“尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚。”
（2007年1月8日首发于学术观察论坛）
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